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天津经济技术开发区人力资源和社会保障局

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市人力社保局关于印发天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法的通知

发布时间:2017/01/05

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各区人力资源和社会保障局,有关单位:

现将《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》印发给你们,请遵照执行。

 

 

 

20161219

    (此件主动公开)


天津市基本医疗保险行政处罚

裁量权实施办法

 

第一条 为规范基本医疗保险行政处罚裁量权,统一处罚标准,依据《行政处罚法》、《社会保险法》、《劳动保障监察条例》和《天津市基本医疗保险规定》,制定本办法。

第二条  市人力资源和社会保障行政部门依法对本市医疗机构、药品经营单位、医师(药师)和参保人员违反基本医疗保险法律法规的行为实施行政处罚,适用本办法。

第三条 实施行政处罚,纠正违法行为,应当遵循过罚相当、处罚与教育相结合的原则,督促医疗机构、药品经营单位、医师(药师)和参保人自觉遵守基本医疗保险相关法律法规。

实施行政处罚时,应当责令当事人改正或者限期改正违法行为。

第四条  法律、法规、规章明确规定定额处罚标准的,不适用行政处罚裁量权。

    第五条  实施行政处罚,应当严格履行法律程序,认真听取当事人的陈述、申辩意见;当事人申请听证的,应当依法组织听证;不得因当事人提出陈述、申辩或者申请听证而加重处罚。

第六条 行使行政处罚权,应当充分考虑违法行为的性质、情节、后果、社会危害程度及当事人主观过错和消除违法行为的影响等因素,分为一般、较重、严重、特别严重四种情形确定行政处罚标准。

第七条  有下列情形之一的为一般违法行为:

    (一)初次违法的;

    (二)承认违法事实并主动改正的;

(三)参保人将本人医疗保险待遇供他人享受的;

(四)违法金额在20万元以下的;

(五)其他违反法律、法规、规章,社会危害后果一般的行为。

第八条  有下列情形之一的为较重违法行为:

    (一)虚构部分诊疗服务的;

    (二)将本人医疗保险待遇用于谋利的;

    (三)同一违法行为在2年内重复发生的;

(四)违法金额在50万元以下的;

(五)其他违反法律、法规、规章,社会危害后果较重的行为。

第九条  有下列情形之一的为严重违法行为:

    (一)虚构全部诊疗服务的;

(二)同一违法行为在1年内重复发生的;

(三)违法金额在100万元以下的;

(四)其他违反法律、法规、规章,社会危害后果严重的行为。

第十条  有下列情形之一的为特别严重违法行为:

    (一)虚构诊疗服务,侵害众多参保人利益,造成恶劣社会影响的;

(二)违法金额在100万元以上的;

    (三)同一违法行为在6个月内重复发生的;

(四)其他违反法律、法规、规章,社会危害后果特别严重的行为。

第十一条 实施行政处罚时,应当追回骗取的医疗保险金,并按照违法行为的情形确定处罚标准。

    (一)对一般违法行为,处骗取金额2倍的罚款;

    (二)对较重违法行为,处骗取金额3倍的罚款;

    (三)对严重违法行为,处骗取金额4倍的罚款;

(四)对特别严重违法行为,处骗取金额5倍的罚款。

第十二条 当事人有下列情形之一的,应当依法从轻或减轻行政处罚:  

(一)已满十四周岁不满十八周岁的参保人有违法行为的;

(二)主动消除或者减轻违法行为危害后果的;

(三)受他人胁迫有违法行为的;

(四)配合行政机关查处违法行为有立功表现的;

(五)有其他依法从轻或者减轻行政处罚情形的。

从轻处罚的不得低于骗取金额的2倍,减轻处罚的不得低于骗取金额的30%

第十三条  药品经营单位及参保人骗取的医疗保险金在一百元以下或者医疗机构骗取的医疗保险金在一千元以下,能够及时纠正且未造成危害后果的,不予处罚。

不满十四周岁的人有违法行为的,不予处罚,责令监护人加以管教。

第十四条  违反医疗保险法律、法规或者规章的行为在2年内未被发现,也未被举报、投诉的,不予处罚,但应当追回骗取的医疗保险金。

前款规定的期限,自违反医疗保险法律、法规或者规章的行为发生之日起计算;违反医疗保险法律、法规或者规章的行为有连续或者继续状态的,自行为终了之日起计算。

第十五条  当事人对行政处罚决定不服,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人在法定期限内不申请行政复议、不提起行政诉讼、又不履行行政处罚决定的,可申请人民法院强制执行。

第十六条  本办法自印发之日起施行,有效期五年。原《天津市基本医疗保险行政处罚裁量权实施办法》(津人社局发〔2016105号)同时废止。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

天津市人力资源和社会保障局办公室       20161220印发