2024年11月10日，位于经开区西区中南二街的锦湖轮胎(天津)有限公司发生一起叉车挤压事故，造成一人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关法律法规规定，经开区管委会批准，成立了由市场监督管理局、应急管理局、经开区总工会、经开区纪委和滨海新区公安局组成的经开区“11•10”一般叉车挤压事故调查组（以下简称事故调查组），组织开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1. 天津鸿实人力资源有限公司（以下简称“鸿实公司”）
成立日期：2023年03月24日；统一社会信用代码：91120224MACCAFP553；营业期限：2023年03月24日至长期；法定代表人：赵某；类型：有限责任公司；住所：天津市宝坻区尔王庄镇政府街1号101A-46A室；注册资本：200万元人民币。
经营范围：一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；物业管理；生产线管理服务；家政服务；专业保洁、清洗、消毒服务；劳务服务（不含劳务派遣）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：职业中介活动；劳务派遣服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
2. 锦湖轮胎（天津）有限公司（以下简称“锦湖轮胎公司”）
成立日期：2005年04月28日；统一社会信用代码：91120116717855444H；营业期限：2005年04月28日至 2055年04月27日；法定代表人：杨某；类型：有限责任公司（港澳台法人独资）；住所：天津开发区中南二街333号；注册资本：35684.8万美元。
经营范围：一般项目：轮胎制造；轮胎销售；汽车零部件研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；技术进出口；货物进出口；工程和技术研究和试验发展；土地使用权租赁；非居住房地产租赁；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）等。
3.天津会友科技发展有限公司（以下简称“会友公司”）
成立日期：2001年01月15日；统一社会信用代码：91120116725729747L；营业期限：2001年01月15日至2041年01月15日；法定代表人：玄某；类型：有限责任公司；住所：天津开发区南海路12号A1栋603-1室；注册资本：1018万元人民币。
经营范围：橡胶制品、轮胎制造技术研发；设备安装、维修；轮胎未出厂产品维修；劳务派遣（境外派遣除外）等。
（二）事故设备及相关人员情况
1.事故设备情况
涉事叉车为平衡重式叉车，注册登记的使用单位为锦湖轮胎公司，牌照号场内津B•07252，注册代码为51101201162023010012。该设备首次检验的检验单位为天津市特种设备监督检验技术研究院，检验日期为2022年12月15日，检验结论为合格，下次检验日期：2024年12月，检验报告编号:津场定检2022-30401号。
2.相关人员情况
李某某，身份证号12010719710718****，会友公司员工，被会友公司派遣到锦湖轮胎公司工作。
张某某，身份证号13042520011104****，涉事叉车的司机，鸿实公司员工，被鸿实公司派遣到锦湖轮胎公司工作，未持有特种设备作业人员许可证。
薄某某，身份证号22052319700117****，鸿实公司项目经理，负责锦湖轮胎公司项目现场安全管理。
赵某，身份证号22020319900406****，鸿实公司法定代表人。
孟某某，身份证号12010419791108****，锦湖轮胎公司安全环境部副部长（主持工作），涉事叉车的安全总监。
崔某某，护照号M3399****，锦湖轮胎公司总经理。
二、事故发生过程、应急处置及事故报告
（一）事故发生过程
2024年11月10日，司机张某某驾驶牌照号为场内津B•07252的叉车，将空轮胎架由出库区延斜坡推送至选别区。19时32分许，李某某步行穿过轮胎架空隙的过程中，被挤压至移动的两个轮胎架之间受伤，经医院抢救无效死亡。事故发生现场示意图如图1。
（二）应急处置情况
事故发生后，锦湖轮胎公司员工唐某某于19点35分许打电话报告锦湖轮胎公司出库B班班长赵某。赵某接报后赶到现场，发现一人受伤，立即安排救援工作，并前往公司安全环境部进行报告。前往安全环境部的过程中拨打了120，随后受伤人员被送至天津市第五中心医院进行救治。
（三）事故报告情况
锦湖轮胎公司生产管理部科长林某于11月10日19点37分许向安全环境部副部长孟某某电话报告了事故情况。孟某某于11月10日20点36分许与经开区应急管理局工作人员进行了电话报告，报告了事故情况。
三、人员伤亡、直接经济损失及设备损坏情况
（一）人员伤亡情况
该起事故造成1人死亡。死者：李某某，女，53岁，天津滨海新区人，身份证号12010719710718****。
（二）直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定进行统计，截至目前，初步核定事故造成直接经济损失约 140万元（不含事故罚款）。
（三）设备损坏情况
现场无设备损坏。
四、事故发生原因及性质
（一）直接原因
司机张某某采取错误的作业方式，利用叉车推送轮胎架， 违反了《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）1.2.2【1】的规定。同时，张某某在视线受阻的情况下，未采取联系专人进行指挥等方式，盲目自信，继续推动轮胎架前进，违反了《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程（TSG81-2022）5.1.4（7）【2】的规定。以上两点是导致事故的直接原因。
（二）间接原因
鸿实公司安全生产主体责任落实不到位，安排尚未持有特种设备作业人员证的人员担任叉车司机，未认真开展设备每日投用前的检查并留存记录，其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款【3】、第十四条【4】、及第三十九条【5】的规定。
锦湖轮胎公司对外协队伍的安全生产工作管理不到位，定期安全检查不到位，未能及时发现外协队伍作业人员未持证上岗的严重事故隐患，作业区域划分不合理，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款【6】、《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款及第三十九条、《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）5.1.2(1) 【7】的规定。
（三）事故性质
经事故调查组调查、取证、分析，涉事叉车并非利用门架和货叉载荷起升到一定高度进行作业，推送货物的作业方式不符合《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）1.2.2关于叉车的定义，故认定天津经开区“11•10”一般叉车挤压事故是一起特种设备相关事故。
五、责任认定及处理建议
（一）责任单位的认定及处理意见
1. 鸿实公司
鸿实公司安全生产主体责任落实不到位，安排尚未持有特种设备作业人员证的人员担任叉车司机，未认真开展设备每日投用前的检查并留存记录，教育培训工作不到位，对本次事故负责任。其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条及第三十九条的规定。建议市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）【8】项之规定对该公司进行处罚。
2.锦湖轮胎公司
锦湖轮胎公司对外协队伍的安全生产工作管理不到位，人员无证操作情况持续较长时间未被发现；安全总监、安全员配备严重不足，“日管控、周排查、月调度”存在缺项漏项，未覆盖全部设备；隐患排查治理工作不到位，多次发现违规作业问题，仅做口头制止，未采取更有力整改措施，整改不到位；未进行特种设备风险分级与管控，作业区域划分不合理，未发现人机交叉作业存在的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款、《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款及第三十九条、《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）5.1.2(1)的规定。建议市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项之规定对该公司进行处罚。
（二）责任人的认定及处理意见
1.张某某
未持有《特种设备作业人员证》，在厂区内违规操作叉车，其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条、《特种设备安全监察条例》第三十八条【9】规定，对事故发生负有直接责任，建议公安机关依法依规进行处理。
2.李某某
自身安全意识不强，未能及时判断作业区域存在的风险，对本次事故负有责任。其在事故中死亡，建议不再追究责任。
3.赵某
鸿实公司法定代表人，作为安全生产的第一责任人，未能有效履行督促、检查本单位安全生产工作的职责，未及时发现并制止人员无证操作情况，隐患排查治理工作、人员教
育培训工作不到位，对事故发生负有领导责任。建议市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第 （一）项【10】的规定，对其处以上一年年收入 30%罚款的行政处罚。
4.薄某某
鸿实公司在锦湖轮胎公司的现场经理，负责现场安全生产工作，安全生产工作落实不到位，未及时发现并制止人员无证操作情况，隐患排查治理工作、人员教育培训工作不到位，对事故发生负有责任，建议鸿实公司按本单位相关规定进行处理。
5. 崔某某
锦湖轮胎公司天津工厂的主要负责人。履行特种设备安全管理职责不到位，对外协队伍的安全管理不到位，督促本单位特种设备安全日常管理、风险隐患排查治理不力，对事故发生负有领导责任。建议市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项的规定，对其处以上一年年收入 30%罚款的行政处罚。
6.孟某某
锦湖轮胎公司安全环境部副部长（主持工作），涉事叉车的安全总监，“日管控、周排查、月调度”工作推动落实不到位，检查未覆盖全部设备；对外协队伍的安全生产工作管理工作不到位，人员无证操作情况持续较长时间未被发现；隐患排查治理工作不到位，多次发现违规作业问题，仅做口头制止，未采取更有力整改措施。建议锦湖轮胎公司按本单位相关规定进行处理。
六、事故防范和整改措施
（一）鸿实公司
一是立即开展自查，建立设备台账、人员台账，开展全面的隐患排查工作，确保不留安全隐患。二是开展安全教育和技能培训，确保作业人员及关键岗位人员具有与特种设备安全管理工作相适应的专业技术水平。三是完善安全管理制度，明确安全管理人员的岗位责任，确保将压力传导到最基层。
（二）锦湖轮胎公司
一是加强对外协队伍的管理，将管理职责落实到具体部门及岗位，建立外协单位安全管理人员、作业人员台账，对于安全管理缺失、安全管理人员配备不足的单位坚决不允许进场；二是合理配备安全总监、安全员，加强特种设备关键岗位人员的教育培训，提高安全管理人员的安全生产意识和技能，并按照《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（市场监管总局第74号令）的要求进行考核，考核合格方可上岗；三是细化调整《起重机械安全风险管控清单》，严格落实“日管控、周排查、月调度”隐患排查治理机制，重点对安全管理制度落实情况、管理人员履职情况开展监督检查，对于隐患未消除盲目开工的单位及人员予以严处。四是开展特种设备风险分级与管控工作，合理规划作业区域，修改操作规程，确保不发生类似事故
（三）经开区市场监管局
深刻汲取事故教训，立即开展场（厂）内专用机动车辆专项整治工作，并对经开区范围内重点使用单位进行警示教育，有效避免发生类似事故。
天津经开区管委会事故调查组
2025年1月2日
【1】《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）1.2.2本规程中机动工业车辆指叉车。叉车，指可有司机直接操纵（含遥控），通过门架和货叉载荷起升到一定高度进行作业的自行式车辆，包括平衡重式叉车、前移式叉车、侧面式叉车、插腿式叉车、托盘堆垛车和三向堆垛式叉车。
【2】《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）5.1.4（7）叉车司机视线不良或者受阻时，倒车低速行驶或者在专人指挥下低速行驶。
【3】《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款 特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有关规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。
【4】《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条 特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。
【5】 《中华人民共和国特种设备安全法》第三十九条 特种设备使用单位应当对其使用的特种设备进行经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录。特种设备使用单位应当对其使用的特种设备的安全附件、安全保护装置进行定期校验、检修，并作出记录。
【6】 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
【7】 《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）5.1.2（1）使用单位应当根据本单位厂车作业区域的状况，规范本单位厂车作业环境，作业环境不符合要求的，场车不得进入该区域作业。
【8】《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条 发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故，处十万元以上二十万元以下罚款。
【9】《特种设备安全监察条例》第三十八条 锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场(厂)内专用机动车辆的作业人员及其相关管理人员(以下统称特种设备作业人员)，应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业或者管理工作。
【 10】《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项 对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分：（一）发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款。